Mandibola spostata
La lussazione mandibolare di solito si verifica nelle persone con una storia lussazione o mandibola spostata. Questo accade in genere quando la bocca viene spalancata (ad esempio, mordendo un grande panino, con un ampio sbadiglio o durante una procedura dentale). La lussazione mandibolare può comportare la lussazione bilaterale (più comune) o unilaterale (mandibola spostata a destra oppure mandibola spostata a sinistra) del condilo temporo-mandibolare dalla sua posizione abituale all'interno della fossa glenoide e della pendenza posteriore dell'eminenza articolare, con separazione delle superfici articolari e successivo bloccaggio in quella posizione. La lussazione è di solito anteriore (più comune) o posteriore all'eminenza articolare, ma in rari casi sono state riportate anche lussazioni mediali, laterali e superiori e sono tipicamente associate a traumi.
La mandibola spostata può essere chiamata anche con il nome di:
- lussazione mandibolare
- lussazione dell'articolazione temporo-mandibolare (ATM)
- mascella lussata
- serratura aperta
La lussazione totale deve essere differenziata dalla lussazione parziale (sublussazione), che si riferisce a un'articolazione che viene spostata transitoriamente senza perdita completa della funzione articolatoria e di solito è auto-ridotta dal paziente. In questo articolo valuteremo quindi come trattare una mandibola spostata, vedendo la procedura passo a passo.
Come trattare una mandibola spostata
Prima di tutto valutiamo insieme tutta l'attrezzatura utile per la riduzione di una mandibola spostata o lussata:
- Guanti non sterili
- Poltrona dentale o sedia dritta con supporto per la testa
- Tamponi di garza o impacchi per il pollice per evitare di mordere le mani dell'operatore
Le lussazioni dell'ATM possono in genere essere ridotte senza sedazione procedurale o iniezione di anestetico locale dell'ATM, ma tali misure possono essere necessarie per i pazienti non collaborativi o quando la lussazione è presente da più di poche ore. Il materiale aggiuntivo necessario include:
- Forniture procedurali di sedazione: diazepam o midazolam iniettabili e un oppioide come il fentanil; apparecchiature per cateterismo venoso periferico.
- Forniture di anestesia locale iniettabile: Lidocaina 2% senza epinefrina; Ago da 27 calibri, lungo 2 cm; siringa da 3 ml, antisettico topico (ad esempio,, clorexidina, iodio povidone)
Ulteriori considerazioni per la riduzione di una mandibola lussata sono:
- Ridurre prontamente l'ATM. La riduzione diventa più difficile con il passare del tempo.
- La lussazione dell'ATM può essere dolorosa e i pazienti a volte sono ansiosi, ma questo può spesso essere migliorato da una rassicurazione delicata e calma. L'iniezione di anestetico locale dell'articolazione e dei muscoli della masticazione è raramente necessaria.
- La sedazione procedurale di solito non è necessaria. La necessità di sedazione rispetto ai rischi (in particolare nei pazienti più anziani) e l'aumento del tempo richiesto devono essere valutati attentamente.
- Se prontamente disponibile, eseguire una radiografia panoramica della mascella per i pazienti con una possibile lussazione non anteriore dell'ATM. Tuttavia, una radiografia non è sempre necessaria per una lussazione non traumatica, soprattutto se il paziente ha una storia di lussazioni precedenti.
- Fare una TAC per la lussazione traumatica dell'ATM.
- A volte se i tentativi di riduzione chiusa possono fallire e si richiede una riduzione in anestesia generale.
Inoltre è importante considerare l'anatomia dell'articolazione per ridurre una mandibola spostata.
- L'ATM è formata dal condilo mandibolare e dalla fossa glenoide dell'osso temporale.
- La lussazione anteriore dell'ATM si verifica quando un condilo si muove in avanti fuori dalla fossa e si deposita anteriormente davanti all'eminenza articolare.
- La lussazione dell'ATM allunga i legamenti del massetere, dello pterigoideo mediale e laterale e dei muscoli temporali, causando spasmi dolorosi (trisma). Trismus impedisce al condilo di tornare alla fossa mandibolare, che impedisce la chiusura della bocca.
- Quando il condilo viene ripristinato nella fossa, la mascella si chiude sotto la forza dei muscoli in spasmo, il che mette sia la lingua del paziente che i pollici dell'operatore in pericolo di essere morsi.
- Le lussazioni spontanee dell'ATM sono più spesso bilaterali che unilaterali.
Dunque tenendo conto di tutto ciò che abbiamo appena appreso, vediamo insieme nel dettaglio la procedura per la riduzione della mandibola lussata.
Descrizione dettagliata della procedura per trattare la mandibola spostata sintomi
Per ridurre una mandibola spostata la prima cosa importante è riuscire a rilassare il paziente ottenendone così la cooperazione. Con voce calma e rassicurante, spiega al paziente che:
- La condizione può essere trattata con successo, ma è necessaria una piena cooperazione
- La bocca e la mascella devono essere rilassate e la procedura non deve essere resistita
- La mascella sentirà la pressione ma non il dolore acuto
- La testa deve rimanere saldamente sul poggiatesta mentre la mascella viene rimessa in posizione
Se il paziente rimane incapace di rilassarsi e cooperare con la riduzione, somministrare sedazione procedurale endovenosa e analgesia secondo necessità. Nel caso in cui si voglia somministrare la sedazione, si procederà nel seguente modo:
- Esternamente palpare lo spazio dell'ATM, appena sotto lo zigoma e circa 2,5 cm anteriormente al trago.
- Tamponare l'area con soluzione antisettica e lasciarla asciugare per almeno 1 minuto.
- Inserire l'ago perpendicolarmente alla pelle e farlo avanzare medialmente, circa 0,5 cm, nello spazio articolare.
- Aspirare, per escludere il posizionamento intravascolare (manovra di Lesser).
- Iniettare lentamente circa 1 ml di anestetico.
- Massaggiare il sito per accelerare l'insorgenza dell'anestesia.
A questo punto sarà possibile procedere con la riduzione della mandibola spostata.
- Stabilizzare la testa. Istruire il paziente a mantenere la testa ferma e saldamente appoggiata contro il poggiatesta.
- Indossare guanti non sterili.
- Mettere in posizione i pollici sulla cresta obliqua esterna su tutte e due i lati della mandibola, lateralmente alla terza area molare. In alternativa, è possibile avvolgere i pollici con strati di garza e posizionarli il più posteriormente possibile sulla superficie occlusale dei molari inferiori bilateralmente.
- Arcuare le altre dita intorno e sotto la mandibola, con l'indice dietro i rami. Le dita dovrebbero essere a contatto con la mandibola ossea, non con i tessuti molli sotto la lingua.
- In primo luogo, applicare una forza ferma e continua verso il basso sul retro della mascella, usando i pollici per guidare i condili in modo inferiore. Questa è una forza costante e ferma, non una forza improvvisa, a scatti, di spinta.
- Applicare contemporaneamente una forza reciproca verso l'alto sulla mandibola anteriore (cioè, portare il mento verso l'alto), che può aumentare la distrazione condilare.
- Quindi, mantenendo queste forze di distrazione, applicare la forza posteriore sul lato lussato, o su entrambi i lati se la dislocazione è bilaterale, per ridurre il condilo (cioè, spingere la mandibola di nuovo in posizione normale).
La chiave è prima applicare una pressione significativa verso il basso nella parte posteriore della mascella, quindi guidare lentamente l'intera mandibola posteriormente: dunque in basso e poi indietro. Spesso la mandibola scatta in posizione mentre i condili liberano l'eminenza articolare. Una riuscita riduzione dell'ATM ripristina la capacità del paziente di chiudere la bocca, anche se il dolore da spasmi muscolari persisterà. Istruire il paziente a sentire se i denti sembrano unirsi normalmente mentre si apre e si chiude leggermente la mascella. È importante raccomandare al paziente di non spalancare la bocca per evitare una nuova lussazione.
La mandibola spostata può essere chiamata anche con il nome di:
- lussazione mandibolare
- lussazione dell'articolazione temporo-mandibolare (ATM)
- mascella lussata
- serratura aperta
La lussazione totale deve essere differenziata dalla lussazione parziale (sublussazione), che si riferisce a un'articolazione che viene spostata transitoriamente senza perdita completa della funzione articolatoria e di solito è auto-ridotta dal paziente. In questo articolo valuteremo quindi come trattare una mandibola spostata, vedendo la procedura passo a passo.
Come trattare una mandibola spostata
Prima di tutto valutiamo insieme tutta l'attrezzatura utile per la riduzione di una mandibola spostata o lussata:
- Guanti non sterili
- Poltrona dentale o sedia dritta con supporto per la testa
- Tamponi di garza o impacchi per il pollice per evitare di mordere le mani dell'operatore
Le lussazioni dell'ATM possono in genere essere ridotte senza sedazione procedurale o iniezione di anestetico locale dell'ATM, ma tali misure possono essere necessarie per i pazienti non collaborativi o quando la lussazione è presente da più di poche ore. Il materiale aggiuntivo necessario include:
- Forniture procedurali di sedazione: diazepam o midazolam iniettabili e un oppioide come il fentanil; apparecchiature per cateterismo venoso periferico.
- Forniture di anestesia locale iniettabile: Lidocaina 2% senza epinefrina; Ago da 27 calibri, lungo 2 cm; siringa da 3 ml, antisettico topico (ad esempio,, clorexidina, iodio povidone)
Ulteriori considerazioni per la riduzione di una mandibola lussata sono:
- Ridurre prontamente l'ATM. La riduzione diventa più difficile con il passare del tempo.
- La lussazione dell'ATM può essere dolorosa e i pazienti a volte sono ansiosi, ma questo può spesso essere migliorato da una rassicurazione delicata e calma. L'iniezione di anestetico locale dell'articolazione e dei muscoli della masticazione è raramente necessaria.
- La sedazione procedurale di solito non è necessaria. La necessità di sedazione rispetto ai rischi (in particolare nei pazienti più anziani) e l'aumento del tempo richiesto devono essere valutati attentamente.
- Se prontamente disponibile, eseguire una radiografia panoramica della mascella per i pazienti con una possibile lussazione non anteriore dell'ATM. Tuttavia, una radiografia non è sempre necessaria per una lussazione non traumatica, soprattutto se il paziente ha una storia di lussazioni precedenti.
- Fare una TAC per la lussazione traumatica dell'ATM.
- A volte se i tentativi di riduzione chiusa possono fallire e si richiede una riduzione in anestesia generale.
Inoltre è importante considerare l'anatomia dell'articolazione per ridurre una mandibola spostata.
- L'ATM è formata dal condilo mandibolare e dalla fossa glenoide dell'osso temporale.
- La lussazione anteriore dell'ATM si verifica quando un condilo si muove in avanti fuori dalla fossa e si deposita anteriormente davanti all'eminenza articolare.
- La lussazione dell'ATM allunga i legamenti del massetere, dello pterigoideo mediale e laterale e dei muscoli temporali, causando spasmi dolorosi (trisma). Trismus impedisce al condilo di tornare alla fossa mandibolare, che impedisce la chiusura della bocca.
- Quando il condilo viene ripristinato nella fossa, la mascella si chiude sotto la forza dei muscoli in spasmo, il che mette sia la lingua del paziente che i pollici dell'operatore in pericolo di essere morsi.
- Le lussazioni spontanee dell'ATM sono più spesso bilaterali che unilaterali.
Dunque tenendo conto di tutto ciò che abbiamo appena appreso, vediamo insieme nel dettaglio la procedura per la riduzione della mandibola lussata.
Descrizione dettagliata della procedura per trattare la mandibola spostata sintomi
Per ridurre una mandibola spostata la prima cosa importante è riuscire a rilassare il paziente ottenendone così la cooperazione. Con voce calma e rassicurante, spiega al paziente che:
- La condizione può essere trattata con successo, ma è necessaria una piena cooperazione
- La bocca e la mascella devono essere rilassate e la procedura non deve essere resistita
- La mascella sentirà la pressione ma non il dolore acuto
- La testa deve rimanere saldamente sul poggiatesta mentre la mascella viene rimessa in posizione
Se il paziente rimane incapace di rilassarsi e cooperare con la riduzione, somministrare sedazione procedurale endovenosa e analgesia secondo necessità. Nel caso in cui si voglia somministrare la sedazione, si procederà nel seguente modo:
- Esternamente palpare lo spazio dell'ATM, appena sotto lo zigoma e circa 2,5 cm anteriormente al trago.
- Tamponare l'area con soluzione antisettica e lasciarla asciugare per almeno 1 minuto.
- Inserire l'ago perpendicolarmente alla pelle e farlo avanzare medialmente, circa 0,5 cm, nello spazio articolare.
- Aspirare, per escludere il posizionamento intravascolare (manovra di Lesser).
- Iniettare lentamente circa 1 ml di anestetico.
- Massaggiare il sito per accelerare l'insorgenza dell'anestesia.
A questo punto sarà possibile procedere con la riduzione della mandibola spostata.
- Stabilizzare la testa. Istruire il paziente a mantenere la testa ferma e saldamente appoggiata contro il poggiatesta.
- Indossare guanti non sterili.
- Mettere in posizione i pollici sulla cresta obliqua esterna su tutte e due i lati della mandibola, lateralmente alla terza area molare. In alternativa, è possibile avvolgere i pollici con strati di garza e posizionarli il più posteriormente possibile sulla superficie occlusale dei molari inferiori bilateralmente.
- Arcuare le altre dita intorno e sotto la mandibola, con l'indice dietro i rami. Le dita dovrebbero essere a contatto con la mandibola ossea, non con i tessuti molli sotto la lingua.
- In primo luogo, applicare una forza ferma e continua verso il basso sul retro della mascella, usando i pollici per guidare i condili in modo inferiore. Questa è una forza costante e ferma, non una forza improvvisa, a scatti, di spinta.
- Applicare contemporaneamente una forza reciproca verso l'alto sulla mandibola anteriore (cioè, portare il mento verso l'alto), che può aumentare la distrazione condilare.
- Quindi, mantenendo queste forze di distrazione, applicare la forza posteriore sul lato lussato, o su entrambi i lati se la dislocazione è bilaterale, per ridurre il condilo (cioè, spingere la mandibola di nuovo in posizione normale).
La chiave è prima applicare una pressione significativa verso il basso nella parte posteriore della mascella, quindi guidare lentamente l'intera mandibola posteriormente: dunque in basso e poi indietro. Spesso la mandibola scatta in posizione mentre i condili liberano l'eminenza articolare. Una riuscita riduzione dell'ATM ripristina la capacità del paziente di chiudere la bocca, anche se il dolore da spasmi muscolari persisterà. Istruire il paziente a sentire se i denti sembrano unirsi normalmente mentre si apre e si chiude leggermente la mascella. È importante raccomandare al paziente di non spalancare la bocca per evitare una nuova lussazione.
